Zgłoszenie
do prac w Komisji Konkursowej ds. opiniowania ofert konkursowych na realizację zadań publicznych z zakresu  przedsięwzięć kulturalnych i sportowych na 2023 rok. 

Dane organizacji zgłaszającej kandydata:
Nazwa organizacji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Forma prawna organizacji:
.......................................................................................................................................................
Adres siedziby:
.......................................................................................................................................................
Tel.: ....................
Dane osobowe kandydata:
Imię i Nazwisko:
.......................................................................................................................................................
Adres:
.......................................................................................................................................................
Tel.: ....................
Uzasadnienie wyboru kandydata:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zgoda kandydata na wpisanie na listę:
Ja niżej podpisana(y) ........................................... wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komisji Konkursowej opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych z zakresu  przedsięwzięć kulturalnych i sportowych na 2023 rok.
.........................							....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata
Oświadczenie organizacji:
Oświadczamy, że nasza organizacja/podmiot nie będzie ubiegać się o dotację w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych z zakresu  przedsięwzięć kulturalnych i sportowych na 2023 rok.
....................                  ...................	                   ...................

podpisy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu

Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych:
Ja niżej podpisany(a) ..................................................... wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym na członka Komisji Konkursowej, opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych z zakresu  przedsięwzięć kulturalnych i sportowych na 2023 rok, zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., s. 1) oraz na upublicznienie moich danych osobowych (imienia i nazwiska) w dokumentach publikowanych na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej.

.........................	....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata

KLAUZULA INFORMACYJNA 
dla zbioru współpraca z organizacjami pozarządowymi
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miejska Bolesławiec z siedzibą w Bolesławcu ul. Rynek 41 reprezentowana przez Prezydenta Miasta Bolesławiec;
2)	inspektorem ochrony danych jest Pani Katarzyna Cieśla (kontakt: Urząd Miasta Bolesławiec ul. Rynek 41 59-700 Bolesławiec, telefon (75) 645 64 53, e-mail iod@um.boleslawiec.pl);
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy Miejskiej Bolesławiec na podstawie:
- art. 6 ust. 1 lit. a i c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
- art. 7 ust. 1 pkt 19 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym,
- uchwały nr XLVII/501/2022 Rady Miasta Bolesławiec z dnia 30 listopada 2022 r. w sprawie przyjęcia „Rocznego Programu Współpracy Gminy Miejskiej Bolesławiec z Organizacjami Pozarządowymi oraz z Podmiotami Prowadzącymi Działalność Pożytku Publicznego na rok 2023”;
4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania       danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji       międzynarodowej;
6)  Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami prawa przez okres 10 lat;
7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,     usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody);
8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia 
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
9) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem kandydowania na członka Komisji Konkursowej;
10)Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również 
      w formie profilowania. 

		
.........................							....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata