Załącznik nr 2
Oświadczenie
składane na potrzeby konkursu ofert na realizację w 2018 roku
zadań z zakresu zdrowia publicznego 

Oświadczam, że :
1, w stosunku do ...............................................................................................
(wpisać nazwę podmiotu składającego ofertę ) nie stwierdzono niezgodnego     
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;

2.  nie byłem(am) karany(a) za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi;

3.  ............................................................................................................(wpisać
nazwę  podmiotu składającego ofertę) jest jedynym posiadaczem rachunku nr.......................................................................................................................,na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;

4.  kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł . 

............................................
      miejscowość i data 

                                                                                  ............................................
                                                                                		   podpis osoby uprawnionej 
                                                             		        do reprezentowania podmiotu składającego wniosek