………………………	………………………	
.............................................................................................		         miejscowość                     data	
Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa) 			
			
.............................................................................................			
ulica			
….…………....	 ...................................................			
kod pocztowy	            miejscowość 		PREZYDENT MIASTA BOLESŁAWIEC	
...................................................................		
Telefon		

WNIOSEK
o udostępnienie kanału technologicznego Gminy Miejskiej Bolesławiec
w pasie drogowym dróg wewnętrznych i na innych nieruchomościach, z wyłączeniem dróg publicznych
1. Lokalizacja kanału technologicznego: 
miejscowość ……………………………… ulica ……………………………………............................................ 
numery działek ewidencyjnych …………………………………..…………………… obręb ……………………. 
2. Zakres wnioskowanego udostępnienia kanału technologicznego:
Lp.	Rodzaj rury /
mikrorury	Długość odcinka
udostępnianego kanału
technologicznego (w
mb)	Oznaczenie studni
kablowej początkowej	Oznaczenie studni
kablowej końcowej	Planowane częściowe
wykorzystanie kanału
technologicznego (%
wypełnienia rury)	
1.	Rura
światłowodowa
32/2,9					
2.	Rura
światłowodowa 40					
3.	Rura
światłowodowa
50/3,8 					
4.	Rura osłonowa
110 					
5.	Rura osłonowa
125 					
6.	Rura osłonowa
140 					
7.	Rura osłonowa
160					
8.	Mikrorura 7/3,5					
9.	Mikrorura 10/6					
10.	Mikrorura 12/8					
11.	Mikrorura 12/10 (
1/7 wiązki
7x12/10) 					
12.	Mikrorura 14/10 					
13.	Mikrorura 16/12 					

3. Okres udostępnienia kanału technologicznego od dnia .............................. do dnia............................... / bezterminowo*

4. Do wniosku dołączam:
1) szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1: 1000 lub 1 : 500, ze wskazaniem lokalizacji i zakresu kanału technologicznego, który
ma być udostępniony, lub w skali 1:2000 w przypadku, gdy możliwe będzie jednoznaczne oznaczenie przebiegu kanału technologicznego; 
2) oświadczenie, że udostępniony kanał technologiczny zostanie odebrany w terminie i miejscu wskazanym w umowie; 
3) pełnomocnictwo inwestora, jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem, wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej.**
Inne uwagi:	.....................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
...…………......................................................
        Podpis wnioskodawcy 

* Niepotrzebne skreślić.
** Składane załączniki muszą być podpisane przez osobę składającą wniosek (z wyłączeniem dokumentów, które muszą być urzędowo poświadczone za zgodność z oryginałem, np.
pełnomocnictwo).