….…………....…..,	dnia ……………….	
		miejscowość	data	
.............................................................................................			
Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa) 			
		...................................................................................	
.............................................................................................		Zarządca drogi	
ulica			
….…………....	.................................................		...................................................................................	
kod pocztowy	miejscowość 		ulica	
		….…………....	.....................................................	
		kod pocztowy	miejscowość	
...................................................................			
Telefon			
WNIOSEK
o udostępnienie kanału technologicznego
na podstawie art. 39 ust. 7 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 460, z późn. zm.)
1. Lokalizacja kanału technologicznego: 
a/ droga gminna, powiatowa, wojewódzka, krajowa */**
nr …………………....……*** kilometraż ………….…...………………... 
miejscowość …………………………… ulica ……………………………………....*** 
numery działek ewidencyjnych …………………………………..…………………… obręb ……………………. 
2. Zakres wnioskowanego udostępnienia kanału technologicznego:
Lp.	Rodzaj rury /
mikrorury	Długość odcinka
udostępnianego kanału
technologicznego (w
mb)	Oznaczenie studni
kablowej początkowej	Oznaczenie studni
kablowej końcowej	Planowane częściowe
wykorzystanie kanału
technologicznego (%
wypełnienia rury)	
1.	Rura
światłowodowa
32/2,9					
2.	Rura
światłowodowa 40					
3.	Rura
światłowodowa
50/3,8 					
4.	Rura osłonowa
110 					
5.	Rura osłonowa
125 					
6.	Rura osłonowa
140 					
7.	Rura osłonowa
160					
8.	Mikrorura 7/3,5					
9.	Mikrorura 10/6					
10.	Mikrorura 12/8					
11.	Mikrorura 12/10 (
1/7 wiązki
7x12/10) 					
12.	Mikrorura 14/10 					
13.	Mikrorura 16/12 					

3. Okres udostępnienia kanału technologicznego od dnia .............................. do dnia................................ 
4. Do wniosku dołączam:
1) szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1: 1000 lub 1 : 500, ze wskazaniem lokalizacji i zakresu kanału technologicznego, który
ma być udostępniony, lub w skali 1:2000 w przypadku, gdy możliwe będzie jednoznaczne oznaczenie przebiegu kanału technologicznego; 
2) oświadczenie, że udostępniony kanał technologiczny zostanie odebrany w terminie i miejscu wskazanym w decyzji , o której mowa w art. 39 ust. 7
ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych; 
3) pełnomocnictwo inwestora, jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem, wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej.****
Inne uwagi:	..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...…………......................................................
Podpis wnioskodawcy 
* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadku gdy kanał technologiczny jest zlokalizowany w więcej niż jednej drodze/ulicy, lub kategorii dróg, będących w zarządzie tego samego zarządcy drogi, Wnioskodawca
zobowiązany jest wskazać wszystkie lokalizacje kanału technologicznego poprzez powielenie szablonu z pkt 1.
*** Jeżeli dotyczy.
**** Składane załączniki muszą być podpisane przez osobę składającą wniosek (z wyłączeniem dokumentów, które muszą być urzędowo poświadczone za zgodność z oryginałem, np.
pełnomocnictwo).